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隆回縣人民醫(yī)院“清廉醫(yī)保”建設專項工作

實施方案

為深入貫徹落實習近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學習時的重要講話精神，落實《關于印發(fā)〈隆回縣開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作方案〉的通知》（隆政辦函（2021] 51號）和《2021年開展打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案》（隆醫(yī)保發(fā)〔2021） 18 號）要求，規(guī)范我院對醫(yī)療保障基金的使用管理，防范和化解醫(yī)療保障基金管理使用風險，按照省市紀委、縣紀委和縣醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，結(jié)合我院實際，現(xiàn)就開展“清廉醫(yī)保”建設專項工作制定如下具體實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，聚焦“看病難、看病貴”突出問題，緊盯老百姓在醫(yī)保基金使用方面反映的煩心事、操心事、揪心事，以零容忍的態(tài)度嚴厲

打擊欺詐騙保套保挪用貪占行為，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，重拳治理“大處方”“泛耗材”，規(guī)范醫(yī)療物價收費，切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負擔，全面排查醫(yī)院醫(yī)保基金使用中的風險隱患，筑牢醫(yī)療基金安全防線，確保醫(yī)保基金使用安全、合理、高效。

二、工作內(nèi)容及重點

（一）明確任務，落實責任

醫(yī)院主要領導對醫(yī)院醫(yī)保基金管理負主體責任，醫(yī)保科負監(jiān)管責任。各科室科主任和護士長為科室醫(yī)保工作管理的第一責任人，并設立兼職的醫(yī)保質(zhì)控員，建立醫(yī)院、科室、醫(yī)療小組或個人的三級醫(yī)保質(zhì)控組織，重點對政治站位不高、貫徹上級決策部署及工作要求不力、醫(yī)保制度不落實、在6個集中整治工作（即醫(yī)藥集中帶量采購政策落實不到位問題集中整治、醫(yī)療服務價格不規(guī)范問題集中整治、打擊參保人欺詐騙保集中整治、醫(yī)療保障領域欠費問題集中整治、 醫(yī)療救助資金“一卡通”問題集中整治、醫(yī)保信息共享不暢問題集中整治）中責任落實不力、整治進度緩慢、成效不明顯等問題進行自查整改。

（二）完善制度，依法管理

醫(yī)院醫(yī)保科要加強對各臨床科室落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》《關于建立湖南省醫(yī)療保障監(jiān)管協(xié)同工作機制的通知》等文件精神情況的督查,重點督促《醫(yī)保金使用監(jiān)督管理》等法律法規(guī)在各科室的貫徹執(zhí)行，著力發(fā)

現(xiàn)和糾正醫(yī)務人員在行醫(yī)過程中，在醫(yī)保基金管理上有令不行、有禁不止、弄虛作假、虛報套取、欺詐騙保等違紀違規(guī)行為。

（三）做好優(yōu)質(zhì)服務，做到廉潔行醫(yī)

進一步加強行業(yè)作風建設，嚴實工作作風，不斷增強廣

大醫(yī)務人員的責任擔當和為民服務意識，規(guī)范醫(yī)療服務行為，自覺遵守國家醫(yī)保各項政策法規(guī)，對騙保、詐保、套取醫(yī)保基金的的違規(guī)行為實行零容忍，確保醫(yī)保基金在我院使用安全高效。規(guī)范行業(yè)行風管理，營造風清氣正的醫(yī)療環(huán)境，重點糾治收費后服務不到位、過度用藥、過度檢查、無指征檢查、病歷書寫不規(guī)范、不規(guī)范收費、不規(guī)范用藥、不規(guī)范使用高值耗材及掛床住院等違反醫(yī)療行業(yè)行風管理規(guī)定和醫(yī)保管理法律法規(guī)的違紀違法行為。

三、責任分工

成立隆回縣人民“清廉醫(yī)保”建設專項工作領導小

組，下設辦公室。

組長：尹志安、邱源忠

副組長：劉子山（常務）、周云、隆牧、王小軍、馬英浩、彭玉華、錢立平

成員：馬莉莉、廖運河、鐘光華、魏華東、戴運堂、劉春艷、劉思及各臨床科室主任、護士長。

辦公室主任：馬莉莉

專干：劉春艷 劉思

辦公室負責落實組織協(xié)調(diào)、督促檢查、總結(jié)匯總等各項工作。

四、 實施步驟

（一）自查自糾（2021年8月至9月）

醫(yī)院各臨床及相關科室要嚴格按照縣醫(yī)保局關于“清廉醫(yī)保”建設專項工作監(jiān)督的要求和規(guī)定的時間節(jié)點，對標對表認真開展問題自查自糾，梳理問題清單、制定任務書、倒

排時間表，逐項抓好整改落實。對黨員干部、醫(yī)務人員違規(guī)違紀違法問題線索，要及時上報、移送或查處。

（二）問題整改（2021年10月至11月）

醫(yī)院對各臨床及相關科室在自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題進行認真梳理，形成問題清單，制定整改措施，立行立改或限期

整改到位，專項工作領導小組要對所有的問題整改情況進行

跟蹤督查，對發(fā)現(xiàn)的重要問題線索要及時做好上報、移送、問責等處置。

（三）建章立制（2021年12月）

醫(yī)院領導要高度重視“清廉醫(yī)保”建設專項監(jiān)督工作，認真開展自查自糾，對自查發(fā)現(xiàn)的問題要做到即知即改、立行立改，并建立問題清單，逐一建立整改臺賬，明確責任領導、具體責任人及整改時限。同時，要加強輿論引導，暢通舉報渠道，對腐敗和作風問題認真進行核實、及時查處、嚴

肅處理。同時，要認真總結(jié)專項整治工作中好的經(jīng)驗和做法，深化整改成果，建立并形成科學、長效的醫(yī)保管理工作機制。

附件：1.黨員干部、公職人員涉嫌違規(guī)違紀違法問題線索查辦情況匯總表

2.醫(yī)保基金領域違規(guī)違紀違法問題線索表

附件1

黨員干部、公職人員涉嫌違規(guī)違紀違法問題線索査辦情況匯總表

填報單位：                    填報人：                  填報日期：

附件2

醫(yī)保基金領域違規(guī)違紀違法問題線索起底匯總表

填報單位：                填報人：         填報日期：